在日常诊疗过程中，你是否遇到过患者按常规剂量服药，但药物浓度检测结果显示为危急值，这个时候，你是如何考虑的呢？怀疑检验科结果的准确性？标本采集时间不合理？药物间的相互作用，还是其他原因？
案例经过
患者女，71岁，诊断为“抑郁发作”，服三环类抗抑郁药：氯米帕明100mg/bid，9天，已经达血药稳态，据《AGNP精神科治疗药物监测共识指南》-“计算精神药物剂量相关药物浓度的参数”推算，理论药物浓度(TDM)应为74-120ng/ml。 但氯米帕明血药浓度测定结果为885.5ng/ml(参考范围230-450ng/ml)为危急值(详见报告)。
报告审核人员对此结果进行了原因分析：
1、当天仪器运行正常，室内质控在控，检测人员操作正常，检测结果可靠。
2、与临床人员进行沟通，患者服药及采样时间无异常，排除因采样时间不正确导致药物浓度位于峰浓度所致的假性升高。
3、查看患者医嘱，排除合并药物间的相互作用。
4、考虑该患者药物代谢酶活性受基因多态性(SNP)影响，导致服用抗精神病药物后的药物代谢存在个体差异，建议进行药物代谢能力基因检测。
药物代谢能力基因检测(CYP2C19)结果为：该患者CYP2C19等位基因为*2/*3，编码的酶无活性，属慢代谢型(详见报告)，与药物浓度检测结果符合，为了避免不良反应的发生，建议临床医生减少该药物的剂量，或换不经CYP2C19代谢的药物。
案例分析
药物治疗是目前精神疾病的主要临床手段，但精神科药物个体差异较大，影响治疗效果并导致系列不良反应的发生。研究表明，遗传因素是影响药物反应差异的重要因素。精神药物浓度及基因组学的监测能够为个体化用药的选择和预防不良反应的发生提供重要依据，从而提高精神药物处方的准确性，减少错误用药导致的治疗失败和不良反应。CYP450酶系是人体中最重要的药物代谢酶体系之一，能够氧化代谢包括药物在内的外源性物质。CYP450的多种同工酶参与了精神科药物的代谢，其中主要有CYP2D6、CYP2C19、CYP2C9等，其酶活性受基因多态性(SNP)影响，在个体和种族间存在较大差异。基因多态性导致酶活性不同，可分为超快代谢型(UM)、正常代谢型(EM)、以及中间代谢型(IM)。由于酶活性的不同， 导致服用抗精神病药物后的药物代谢存在个体差异，进而表现出不同的药物反应。慢代谢型(PM)患者，由于酶活性降低甚至丧失，可能导致药物在体内的蓄积，从而引发不良反应；超快代谢型(UM)患者，由于酶活性较高可能会导致药物的清除率加快，血药浓度降低而影响药效。
目前，医学检验科开展的药物基因代谢检测项目包括：CYP2C19基因多态性、CYP2C9基因多态性。CYP2C19基因多态性会影响到三环类抗抑郁药：氯米帕明、阿米替林；选择性5-羟色胺再摄取抑制药：舍曲林、西酞普兰和艾司西酞普兰；抗癫痫类：地西泮（安定）等精神类药物在体内的代谢水平。CYP2C9基因多态性会影响到抗癫痫药：苯妥英、丙戊酸等精神类药物在体内的代谢水平。
案列总结
临床在应用精神科药物治疗的过程中，由于患者的个体差异，导致检测结果与临床不符时，进行药物基因多态性的检测寻找背后真正的原因也是十分必要的。临床可以根据检测结果，积极调整治疗方案，为患者制定个性化的用药方案。
医技党支部 槐艳供稿