2015年1月20日下午，云南省精神病医院护理部组织全体护理人员进行了2014年护理安全专题教育——漏服药根因分析及整改。护理部以我院某科室漏服药事件为例，展开了对此案例的原因分析，并制定了整改措施。
护理部杨明丽主任为大家介绍了此案例的发生经过，并带领大家一起对该案例进行了根因分析，找出了护理人员、系统问题、医生等三方面的大原因，查找出了培训不足、学习不到位、查对方法不当等主要原因，并根据找出的主要原因制定出了相应的改进措施。一是要求全院各临床科室改变查对电子医嘱的方法：新开医嘱的查对由对“医嘱执行单”的查对改为对“医嘱主窗口的计价项目窗口”的查对，“三班”均对24h内所改医嘱，点开每一条医嘱进行核对（重复抄改医嘱的过程）；二是各科室加强对查对医嘱方法的培训，达到人人掌握的目的；三是各科室加强对三班护士抄改医嘱能力的培训，使护理人员掌握抄改医嘱的准确方法；四是护士长加强对本科室查对医嘱工作的督导，确保落实到位。
通过对该案例的剖析，使大家掌握了正确抄改医嘱、查对医嘱的方法，并在思想上提高了认识，对护理人员确实起到了警示作用。
护理部
2015年1月23日