昆明市城镇职工、城乡居民基本医疗保险制度

一、享受基本医疗保险待遇的条件

1、参加了城镇职工、城乡居民基本医疗保险；

2、按规定及时、足额缴纳了医疗保险费；

3、符合基本医疗保险三个目录（药品目录、诊疗项目、医疗服务设施）范围的药品、诊疗项目、服务设施的医疗费用。

二、医疗保险待遇

1、医疗费用：（1）门诊：普通门诊、门诊特检、门诊抢救、特殊慢

性病门诊、特殊疾病门诊。

            （2）住院

2、门诊费用结算：（1）普通门诊：个人卡支付或现金支付

                （2）门诊特检：昆明市城镇职工医疗保险统筹基金支付70%，个人自付30%

3、门诊抢救：按住院费用结算对门诊抢救的参保人，符合住院标准的，可直接收治入院，其门诊抢救与住院视同一次住院，门诊抢救费可与住院医疗费一同结算。

三、昆明市城镇职工特殊慢性病门诊待遇

  门诊发生的相关病种药品费用按医保有关规定进行结算，即超过起付标准，符合基本医疗保险用药范围内的药品费（不包括检查、治疗、化验），不分甲、乙类药品，不分在职、退休，不分医院等级，统筹基金支付80%，个人自付20%。一年内收取一次起付线，共计550元，统筹基金支付限额为2000元。患两个病种及以上的，统筹基金支付限额为3000元。

四、昆明市城镇职工、城乡居民特殊疾病门诊待遇

门诊医疗费按住院费用结算，一个自然年度内门诊起付线不参与住院起付线累计。门诊用药执行昆明市城镇职工、城乡居民门诊“特殊疾病”用药范围药品目录。

城乡居民特殊病门诊医疗费报销比例：二级医院：65%；三级医院：55%。

五、住院费用

住院费用由基本医疗保险统筹基金和个人共同承担。

(一) 个人承担部分 

1、全自费：超出基本医疗保险三个目录（药品目录、诊疗项目、医疗服务设施）范围的药品、诊疗项目、服务设施的医疗费用，由参保人全额承担。

2、先自付：使用乙类药品，个人先自付3%，进行特殊检查，特殊治疗，个人先自付10%；使用200元以上的一次性医用材料和置换安装人工器官购置费，国产个人先自付10%，进口20%；抢救时使用超医保范围用药的，个人先自付40%；

3、起付线（门槛费）：每次住院“起付标准”为：一级及其以下医疗机构200元，二级医疗机构500元，三级医疗机构1200元。

凡年满70周岁以上（含70周岁，以居民身份证出生时间为准）参加昆明市城镇职工基本医疗保险的参保人员，因病住院时，个人自付的医疗保险住院“起付线”、门诊特慢病“起付线”降低50%。住院或按住院进行结算的医疗费用，取消乙类药品、特殊检查和特殊诊疗项目的个人先自付比例。

4、起付标准以上需根据医疗机构级别、个人身份状态按一定比例承担的费用：

表1：昆明市城镇职工住院医疗费个人与统筹支付比例表

表2：昆明市城乡居民住院医疗费个人与统筹支付比例表

 (二)基本医疗保险统筹基金承担部分

基本医疗— 是指在“三个”目录（药品、诊疗项目、服务设施）范围内的医疗服务，所发生的费用由基本医疗保险统筹基金支付。支付比例见表1、表2.

（三）、基本医疗保险医疗费用最高支付限额

昆明市城镇职工：5.9万元